左束支阻滞下的心室激动顺序先来看一张心脏传导系统的解剖图（图1），从上而下，心脏激动在传导系统内的传导顺序如下：窦房结——心房——房室结——希氏束——左右束支和浦肯野纤维网——心室肌从图上可以看出，希氏束和左右束支及其分支在室。
先来看一张心脏传导系统的解剖图（图1），从上而下，心脏激动在传导系统内的传导顺序如下：窦房结——心房——房室结——希氏束——左右束支和浦肯野纤维网——心室肌。从图上可以看出，
希氏束和左右束支及其分支在室间隔区域走行，近端在间隔基底部，远端在心尖
。
希氏束和束支内的传导我们都知道，一定是从近端到远端，从间隔基底部到心尖。那么，这个区域附近的心肌呢？是否也近水楼台先得月？基底部的心肌随着希氏束先激动，心尖随着束支远端后激动。
作者：何金山 北京大学人民医院
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图1 心脏传导系统示意图，正常心脏激动都窦房结发出，而后经结间束、房室结、希氏束下传心室
如若完成这样的激动传导顺序，有一个大的前提，就是心脏传导系统和心肌之间需要能够直接传导。但实际上，心脏传导系统的外面存在绝缘鞘，除了在希浦系的远端和心肌相连外，这条高速公路的中间，并无岔路口。
因而激动沿着希氏束和束支下传时，在希氏束的近端完成了激动，而基底部的心肌，却只能眼巴巴地看着，虽然只有几个毫米的距离，但由于那层绝缘层，电信号却无论如何也逾越不过去。
最终的结果就是，激动一路而下，到达希浦系的远端，直抵心尖，再逆向激动回室间隔的基底部。对于心肌的激动，心尖看起来远，却最先激动；室间隔基底部看起来近，却最后激动，“近水楼台先得月”，不存在的，该绕的路还得绕。
这些是理论上的分析，还是真切的存在？
当我们把一个多极（20极）的导管放在左室的间隔侧，来同时记录间隔基底部到心尖的束支电位和心肌电位（图2），我们发现束支电位和心肌电位组成了一个“V”字形，希氏束和束支的电位是从间隔基底部传导至心尖，但心室肌的激动顺序却是从心尖传导回间隔基底部。
在间隔基底部，H波和V波距离很远，在心尖部，P电位却和心室电位连在了一起，这给束支电位只能传导至浦肯野纤维网后才能连接心肌，中间并无其他出口提供了直接的证据，看来间隔基底部真的是距离希氏束最近，却没有受到一丝特殊的照顾，解剖上的近距离，并未转换成电学上的先激动。
图2 应用心腔内多极导管记录的间隔面上束支和心室电位
花了这么大的篇幅探讨这样一个问题有什么临床意义吗？答案是肯定的，我们知道很多人当前尝试通过左束支区域的起搏去纠正左束支传导阻滞，从而使得QRS变窄，心室同步性更好，改善左室扩大和心功能，但不是所有心电图表现为左束支传导阻滞的患者都能够得到纠正，到底哪些能够纠正，哪些不能纠正？如果知晓了左室间隔部的激动顺序，就一目了然了。
比如图3中B图，心电图为宽QRS波，左束支传导阻滞，间隔面的激动顺序仍然为“V”字形，这说明左束支的传导是好的，仍然从希氏束的近端到束支的远端并且和周围的心肌绝缘，那么QRS波增宽的原因便只能出现在心肌了，此时即使做了左束支区域的起搏，也解决不了心肌传导的问题，自然无法纠正增宽的QRS波和心电图上的“左束支传导阻滞”。
而对于图2C图，体表心电图同样提示为宽QRS波，左束支传导阻滞，腔内电图提示束支和心肌电位失去了“V”字形，希氏束和束支电位在向下传导的过程中出现了中断，说明问题出现在左束支，进行左束支起搏自然能使增宽的QRS波得到纠正，进而改善左室同步性和心功能。
基础的电生理知识和看似前沿的诊疗其实从未分离，万丈高楼平地起，理解好这些基础的知识，能让我们对当前的治疗技术有更深刻的认识，应用得更加合理，获得更好的效果！
参考文献：
[1] Gaurav A. Upadhyay, Tharian Cherian, Dalise Y. Shatz, et al. Intracardiac delineation of septal conduction in left bundle-branch block patterns: mechanistic evidence of left intrahisian block circumvented by His bundle pacing. Circulation. 2019; 139: 1876–1888.
[2] Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011; 107: 927–934.
[3] Zanon F, Bacchiega E, Rampin L, et al. Direct His bundle pacing preserves coronary perfusion compared with right ventricular apical pacing: a prospective, cross-over mid-term study. Europace. 2008; 10: 580–587.
[4] Deshmukh P, Casavant DA, Romanyshyn M, Anderson K. Permanent, direct His-bundle pacing: a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation. Circulation. 2000; 101: 869–877.
[5] Barba-Pichardo R, Moriña-Vázquez P, Fernández-Gómez JM, et al. Permanent His-bundle pacing: seeking physiological ventricular pacing. Europace. 2010; 12: 527–533.
