无阴道流血流液。但目前终止妊娠术后发生不良预后较2周以后终止妊娠术后发生不良预后的风险无明显差异。现亦不具备心内科介入手术治疗心脏疾病条件，终止妊娠后强烈建议行心脏造影以明确肺动脉高压原因，以及评估是否可行心内科治疗及心外科治疗。患者家属了解病情及风险，拒绝继续待产，要求终止妊娠。
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妊娠合并肺栓塞病例讨论
文章来自《临床医学进展》2020第七期
作者：孙铭泽1，赵 敏2，刘 冲2，王 宁1＊
1青岛大学附属医院妇科，山东 青岛
2青岛大学附属医院产科，山东 青岛
摘 要
妊娠合并肺动脉高压是妊娠的极高危合并症，治疗难度大，现报道1例妊娠合并重度肺动脉高压，结合相关文献分析总结其诊治经验。
关键词
妊娠，肺动脉高压，诊断，治疗
1.引言
肺动脉高压：是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理状态，血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均动脉压(mPAP)≥ 25 mmHg [1]，肺动脉高压患者早期诊断困难，治疗棘手，预后恶劣，症状出现后多因难以控制的右心衰竭死亡，肺动脉高压值高于100 mmHg 的患者较罕见，现报道妊娠合并重度肺动脉高压，肺动脉高压值波动于101～111 mmHg 的患者1例。
2.病例资料
患者，女性，33 岁，因“停经29 周3 天，发现肺动脉高压1月余”于2019年11月09日收入青岛大学附属医院产科。患者平素月经规律，末次月经：2019年04月18日，停经30 余天自测尿妊娠试验阳性，停经25 周外院产检查心电图示：心电轴右偏，右心室高血压，逆钟向转位，ST-T 改变，进一步行心脏超声检查示：房间隔缺损，肺动脉高压114 mmHg，建议上级医院就诊，遂于我院复查心脏超声示：房间隔缺损(继发孔型)，右房扩大，右室扩大，三尖瓣反流(中-重度)，肺动脉高压(重度)，查血气分析未见明显异常。我院门诊组织全院会诊建议每周复查心脏超声，心脏超声监测肺动脉高压在101～111 mmHg。一般体力活动不受限，无胸闷、憋气不适。现停经29 周3 天，门诊以“妊娠合并重度肺动脉高压”收入院，入院一般查体：产科查体：宫底脐上2 横指，先露头，浮，胎方位：LOA，胎心率：149次/分，未扪及宫缩。无阴道流血流液。胎膜未破。实验室检查：血常规：10.4 × 109/L (3.5～9.5 × 109/L)，中性粒细胞百分比：73.2% (40%～75%)，余未见明显异常。
围术期请心外科、心内科、重症医学、新生儿科多学科会诊，意见如下：1.成因：患者现自觉一般状态好，但多次复查心脏超声均存在严重肺动脉高压，肺动脉高压的原因不明，多种因素可造成肺动脉高压，如妊娠处高凝状态，是否是高凝状态引起肺栓塞进而导致肺动脉高压？妊娠循环血量增加，是否是妊娠引起肺动脉高压？患者妊娠前因症状不明显，未详细行心脏相关检查，是否存在妊娠前就具有心脏疾病？一部分妊娠症状可掩盖心脏疾病症状，患者早孕期症状不明显，不排除当时已有肺动脉高压存在，2.目前状况分析：现患者重度肺动脉高压，病情严重，一旦终止妊娠后，全身血流重新分配，回心血量增加，病情会进一步加重，随时有猝死、心衰、肺动脉破裂等风险，随时可危及患者生命。患者继续妊娠对母体而言，风险的确会增加，具体无法估计。但目前终止妊娠术后发生不良预后较2 周以后终止妊娠术后发生不良预后的风险无明显差异。希望患者及家属综合考虑。如继续妊娠可考虑使用降肺动脉压药物控制病情。3.预后处理：结合患者现处于晚孕期，血液处于高凝状态，全身循环血量上升，现不建议行外科手术治疗心脏疾病。现亦不具备心内科介入手术治疗心脏疾病条件，终止妊娠后强烈建议行心脏造影以明确肺动脉高压原因，以及评估是否可行心内科治疗及心外科治疗。患者家属了解病情及风险，拒绝继续待产，要求终止妊娠。
最终决定于2019-11-20 行硬膜外麻醉下“子宫下段横切口剖宫产”，术中见：子宫色泽粉红，不旋，子宫下段长5 cm，形成不良，无病理性缩复环，无出血点。于09:36 娩1 男婴，体重1500 g，Apgar 评分：1 分钟10 分，5 分钟10 分，转入新生儿科，子宫切口缝合，连续缝合子宫肌层，水平入式连续缝合子宫浆肌层，查创面无渗血，术中经过顺利，生命体征平稳，麻醉满意，出血约400 ml，术中输液1000 ml，留置尿管畅，术中共引流出淡黄色尿液约200 ml。
术后立即转入ICU 观察治疗，查血凝常规示D-二聚体29780.00 ng/mL，考虑妊娠高凝状态所致，给予低分子肝素抗凝治疗；给予凯韦可经验性预防感染；术后第5 天病情平稳，转入产科继续观察，术后第7 天好转出院。
3.讨论
妊娠合并心脏病属于高危妊娠，在我国发病率约为1%，高居孕产妇死因顺位中第二位及非直接产科死因首位[2]，肺动脉高压是妊娠合并心脏病患者常见的合并症[3]，妊娠合并肺动脉高压妊娠后会增加原有心脏病和肺动脉压力，甚至激发右心衰，本例患者心脏超声亦提示右心房及右心室均增大。任昀[4]等报道18例患者中2例孕产妇死亡，均为肺动脉高血压合并艾森曼格综合征患者，病死率约为11.1%，Weiss 等[5]报道的27例患者中，孕产妇病死率约为30%。
妊娠合并肺动脉高压分为原发性和继发性，原发性高血压指不明原因或不能解释的肺动脉高压，罕见且凶险，病理改变为非小动脉痉挛和重构，动脉中层增厚，内层增生与丛状损害使肺血管管腔狭窄闭塞，发病率约为1～2/100 万[6]，可发生于任何年龄，女性发病率较男性高4～5 倍，但最常累及育龄妇女和年轻人，继发性肺动脉高血压是指继发于多种心脏、肺、胸廓、肺血管疾病[7]，本例患者因产检未进行常规检查，肺动脉原因尚未明确。
妊娠合并肺动脉高压的孕前评估，根据纽约心脏学会心功能分级(NHYA)心功能I、II 级无心衰和并发症者一般可以妊娠，III/IV 级或合并肺动脉 ＞ 50 mmHg 或曾有心衰者不能妊娠[8] [9]，妊娠前应评估心功能分级，可复查心脏超声、心导管检查，告知孕前风险，如发现心功能分级III、IV 级或风心病二尖瓣狭窄肺动脉高压、重度肺动脉高压，建议早期终止妊娠，本例患者一般体力活动时无自觉不适，考虑心功能II 级，但肺动脉压100 mmHg 以上，妊娠风险极大，建议及时终止妊娠。
妊娠合并肺动脉高压的麻醉选择硬膜外麻醉原则为镇痛完善、不增加心脏负荷、应激反应小，尽量使用硬膜外麻醉[10] [11] [12]，硬膜外麻醉对血流动力学改变影响最小，镇痛完善，肌肉松弛，病人手术中处于清醒状态，利于观察配合，术中及术后应注意控制液体入量，产后1～2 天注意心电图和血流动力学，卧床休息1～3 天预防血栓形成，心功能III、IV 级不宜母乳喂养防止心脏负担加重，缩宫素慎用，因其有升高肺动脉血压的作用。
总之，妊娠合并肺动脉高压妊娠风险极高，需密切监护患者生命体征，涉及多个学科领域，需产科医生、心血管科医生、儿科医生、麻醉科医生、重症医学科医生协调合作，保证母儿安全。
参考文献
[1] 胡云华.429例妊娠合并肺动脉高压患者临床资料分析与心力衰竭预测指标探讨[D]:[博士学位论文].上海:上海交通大学，2014.
[2] 朱鹏璐.一例妊娠合并房间隔缺损封堵术后产妇的产时护理[J].世界最新医学信息文摘(电子版)，2016，16(47):355-356.
[3] 赵先兰，秦慧燕.妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压143例妊结局分析[J].中国妇产科临床杂志，2017，18(6):511-514.
[4] 任昀，叶蓉华，赵杨玉，等.妊娠合并肺动脉高压18例临床分析[J].实用妇产科杂志，2010，26(18):591-593.
[5] Weiss，B.M.，Zemp，L.，Seifert，B.，et al. (1998)Outcome of Pulmonary Vascular Disease in Pregnancy:A Systematic Overview from 1978 through 1996.Journal of the American College of Cardiology，31，1650-1657.https://doi.org/10.1016/S0735-1097(98)00162-4
[6] 易媛媛，其木格，周晓霞.妊娠合并肺动脉高压临床研究[J].内蒙古医科大学学报，2016，38(2):126-128132.
[7] 张敏敏，杨媛媛.妊娠合并肺动脉高压68例临床分析[J].安徽医学，2013，34(6):701-704.
[8] 周晓瑞，张京岚，卢家凯，等.妊娠合并肺动脉高压149例临床分析[J].心肺血管病杂志，2013，32(5):544-548.
[9] 郑颖，朱明丽，郑永科.妊娠合并肺动脉高压妊娠结局分析及护理体会[J].心脑血管病防治，2013，13(6):504-506.
[10] 赵永忠.早期干预提高妊娠合并肺动脉高压围术期安全性分析[J].中国临床研究，2013，26(10):1080-1082.
[11] 薛莲.妊娠合并肺动脉高压麻醉的临床分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2014，5(4):6-8.
[12] 徐翠翠.妊娠合并中重度肺动脉高压病人在ICU 的监控护理[J].内蒙古医科大学学报，2013，35(S2):712-714.
A Case of Pregnancy Complicated with Severe Pulmonary Hypertension and Literature Review
Mingze Sun1,Min Zhao2,Chong Lu2,Ning Wang1*
1Department of Gynecology，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao Shandong
2Department of Obstetrics，Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao Shandong
Abstract
Pregnancy with pulmonary hypertension is an extremely high-risk complication of pregnancy,which is difficult to treat.A case of pregnancy with severe pulmonary hypertension is reported.
Keywords
Pregnancy,Pulmonary Hypertension,Diagnosis,Treatment
pagenumber_ebook=338,pagenumber_book=1479
收稿日期：2020年7月3日；录用日期：2020年7月21日；发布日期：2020年7月28日
文章引用：孙铭泽，赵敏，刘冲，王宁.妊娠合并重度肺动脉高压1例并文献复习[J].临床医学进展，2020，10(7):1479-1482.
DOI:10.12677/acm.2020.107222
pagenumber_ebook=338,pagenumber_book=1479
Received:Jul.3rd，2020; accepted:Jul.21st，2020; published:Jul.28th，2020
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