于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，有臭味。真菌性上颌窦炎手术治疗的关键是充分暴露上颌窦窦腔，彻底清除病变，改变窦腔低氧环境，保留上颌窦窦腔黏膜的正常生理功能，真正达到治愈和微创的。气管内插管静脉复合全麻，控制性降低血压。鼻内镜下暴露上颌窦腔各壁情况；③术后下鼻甲萎缩、鼻泪管损伤、鼻腔粘连等并发症发生情况。鼻内镜下完整暴露上颌窦腔并清理霉菌病变组织，不必使用各种弯度的手术器械。
韩浩伦教授，解放军306医院，耳鼻喉科
属非侵袭性真菌性鼻窦炎 ，是一种常见的鼻科特异性感染疾病 ，主要致病菌为曲霉菌。病变多发生在鼻腔 、鼻窦结构异常侧。 鼻道窦口复合体异常在真菌性鼻一鼻窦炎发病 中发 挥着主导作用 。真菌球型鼻窦炎多为单侧发病 ，上 颌窦尤多见 ，术前明确诊断和定位十分重要 ，关系到 手术方式 的选择。CT检查是最重要 的术前检查方法 ，可准确地了解病变部位 和范围。真菌球型上颌窦炎典型 CT表现为病窦 内不均匀软组织密度 团块影中有不规则 的斑片状或点状钙化影 ，此为坏死菌 区钙盐和金属铁离子结合所致 。于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物 ，有臭味。在 CT未诊断出鼻窦真菌病的病例中，大部分窦腔 内密度 均匀一致 ，故这些病例 的 CT片 中窦腔内密度 均匀可能是影像学检查不能诊断为鼻窦真菌病的重要原 因。
真菌球型是真菌性鼻．鼻窦炎临床最常见的类 型 ，其中尤以真菌球型上颌窦炎居多 ，鼻内镜手术是 其安全有效的治疗方法 。真菌性上颌窦炎手术治疗 的关键是充分暴露上颌窦窦腔 ，彻底清除病变 ，改变 窦腔低氧环境 ，保 留上颌窦窦腔黏膜的正 常生理功 能 ，真正达到治愈和微创的 。鼻内镜Transnasal endoscopy下经 中 鼻道上颌窦开窗术手术盲区大，通过角度鼻 内镜也很难照射上颌窦每个角落。选择一种手术视 野宽阔，暴露充分 ，清 除病灶彻底 ，对鼻腔结构和生理功能影响的术式十分重要。
采用耳鼻咽喉综合动力系统 ， 鼻内镜手术系统和器械操作。气管内插管静脉复合全麻 ，控制性降低血压 。先在鼻内镜下处理鼻 中隔偏 曲，切除钩突扩大上颌窦自然口。扩大上颌窦口后视野仍然无法延伸至上颌窦的内下壁 、前壁 、全部的窦腔底壁者，则联合泪前隐窝人路或下鼻甲 反转扩大下鼻道人路开放上颌窦腔。在 0。鼻内镜下用 l5号 圆头刀片沿下鼻 甲前缘 上方鼻腔外侧壁 ，自上而下向鼻底做弧形切开，从黏 骨膜下剥离至下鼻 甲骨鼻腔外侧壁 附着部最前端 ， 分离下鼻甲根部之上 的黏骨膜，向后接近上颌窦 自 然口，分离下鼻甲根部之下黏骨膜 ，向后至鼻泪管开 口附近，显露出下鼻甲骨质头端。在下鼻道先找到 顶端的鼻泪管下端的下鼻道开口。将下鼻甲附着根 部剪断或骨折内移，拓宽下鼻道，以下鼻甲附着鼻腔 外侧壁根部为标志 ，交替使用骨凿 、高速切割或金刚 钻头 ，由前向后去除下鼻甲前端骨质并进入上颌窦 腔。以鼻泪管鼻腔开 口为标志在去除骨壁的同时开 放骨性鼻泪管 ，游离膜性鼻 泪管下端及 黏骨膜形成 延续成一体的膜性鼻 泪管一下鼻 甲瓣 ，开放 的泪前 隐窝与上颌窦腔 ，在 0。鼻 内镜 的直视下 ，清除上颌 窦顶 、后外侧壁及底壁的的真菌球 ，根据需清除的病 变范围进一步去除上颌窦腔的前壁或 内下骨壁 ，清 除齿槽 隐窝内的真菌球 ，保 留正常窦腔黏膜 ，冲洗术 腔 ，复位膜性鼻泪管一下鼻 甲瓣 ，黏骨膜切 口用可吸 收缝线缝合 2～3针。最后切开下鼻道外侧壁黏骨 膜翻转入上颌窦做下鼻道上颌窦开窗 ，鼻腔填入膨 胀止血棉术毕。
或者沿下鼻 甲附着处斜 行向上剪断下鼻 甲前端约 1 em至水平段以剥离子 向上骨折反转下鼻甲，充分暴露下鼻道 ，在下鼻道穹 窿顶近下鼻甲附着处寻找鼻泪管开 口，以此为标志 并加 以保护。切开下鼻道黏膜 ，剥离后去除。用 电 钻磨除上颌窦内壁骨质 ，磨 除范 围上至下鼻 甲附着 处 ，下至鼻腔底水平 ，向后达上颌窦后壁 ，向前可至 上颌窦前壁。注意保护鼻泪管开口避免损伤。必要 时可在剪断的下鼻 甲附着缘 向上剥离黏膜 ，磨除部 分泪前隐窝骨质至骨性 鼻泪管前 缘。交替使用 0。 和 70。鼻内镜彻底清 除真菌球。复位 下鼻 甲，使用 可吸收缝线对位缝合下鼻 甲前端切 口，鼻腔填入膨 胀止血棉 ，术毕 。 术后常规应用抗生素 1周。术 后 2 d取出膨胀止血棉 。取出填塞物后常规行鼻腔 生理盐水冲洗 ，每天 1次 ，冲洗至术后 3个月。
术后门诊定期 随诊复查。所有病例均予术 后每 2周随访一次 ，随访至术后 6～12个月。观察指标 ①疗效评定 j：病情完全控制 ，临 床症状完全消失 ，鼻内窥镜检查窦 口开放 良好 ，术腔 黏膜水肿消失 ，上皮化 良好 ，无真菌球和脓性分泌物 为治愈；病情部分控制 ，症状 明显改善，鼻内镜见术 腔黏膜部分 区域水肿 、肥厚或肉芽组织形成 ，无真菌 球 ，有少许脓性或黏脓性分 泌物为有效 ；病情 未控 制 ，临床症状无改善或明显改善 ，内镜见术腔黏膜充 血 、水肿 、粘连 ，窦 口狭窄或闭塞 ，息肉形成 ，有真菌 球、脓性或黏脓性分泌物为无效 。总有效率 =(治愈 例数 有效例数 )／总例数 ×100％。② 术 中出血量 (单侧 )、手术时问 (单侧)、术 中0。鼻 内镜下暴露上 颌窦腔各壁情况 ；③术后下鼻 甲萎缩 、鼻泪管损伤 、 鼻腔粘连等并发症发生情况。
彻底的手术引流 、恢复鼻窦通气和黏液纤毛清除功能是真菌性鼻．鼻窦炎治疗 的基础。鼻 内镜下 开放上颌窦完成病变的切除或引流 ，已成为最常用 的真菌球型上颌窦炎治疗方法 。鼻内镜下中鼻道上 颌窦开窗术是上颌窦手术的基础术式。大多数上颌 窦 良性病变都可通过扩大下鼻道开窗及上颌窦 自然 口清除。但因上颌窦形似底在上方 的锥体 ，形成一 些难 以经 中鼻道观察和处理的部位 ，如上颌窦内壁、 前壁、齿槽 隐窝和泪前隐窝。即便 用多角度 的组织 钳和 30。及 7O。鼻内镜 ，上颌窦 的泪前隐窝、齿槽 隐 窝、下壁 、前壁和 内壁也难 以到达 。因此 ，鼻 内镜 上颌窦窦口开放人路结合使用带角度内镜虽然能清 理到上颌窦外侧壁 、内侧壁 、顶壁真菌球 ，但对上颌 窦前下壁 、泪前隐窝、齿槽隐窝等处 的真菌球处理不 彻底 ，容易导致病变残 留。选择鼻内镜下上颌窦窦 口开放联合下鼻道开窗入路结合使用带角度内镜能 观察到上颌窦外侧壁 、内侧壁 、顶壁、前下壁 、齿槽隐 窝等处的病变 ，但不能完全覆盖上颌窦各个角落 ，仍 有死角 ，通过角度鼻内镜操作带角度刀头及吸引器 处理包括泪前隐窝在内的病变 区域时。各种弯曲的 器械也很难达到理想 的位 置 ，特别是在 70。镜下 操作较为不顺手带来增加手术时间的同时也增加窦 腔黏膜损伤 。对于这些隐匿的部位 ，内镜下的盲区。 术 中术后虽然可以通过窦腔内的冲洗促进部分霉菌 组织的松动及清理 ，但亦会有较多残留。泪前 隐窝 手术径路作为一种 日趋成熟的鼻内镜技术对位于前 牙槽 隐窝、泪前隐窝 、上颌窦前壁 、后外壁区的霉菌 组织能较好暴露 ，术腔进路宽大，暴露充分 ，无死角 。 术 中术后可在 0。鼻 内镜下完整暴露上颌窦腔并 清 理霉菌 病 变 组 织 ，不 必 使 用 各 种 弯 度 的手 术 器 械 。鼻内镜下泪前隐窝入路手术 的优点：该 术式 通过内移鼻泪管下鼻 甲瓣获得上颌窦人路 的最大空 间 J。其视野宽 阔，能充分 暴露上颌窦各壁 ，开放 了牙槽隐窝和泪前 隐窝最难处理的区域 ，便 于上颌 窦 内病变的清除和术后 观察 ，其缺点是该术式 易损 伤鼻泪管 ，所以，要求术者需要有熟练的鼻内镜操作 技巧和解剖知识 j。同时手术操作相对复杂 ，耗 时 较长 ，出血较多 ，本研究也证 明在有上颌窦内侧壁骨 质吸收或破坏病例中损伤鼻泪管机会更大 ，术后 易 发生鼻腔粘连。随着鼻内镜技术、显微外科技术、影 像诊断技术 的不断发 展 ，扩大了鼻 内镜下泪前 隐窝 入路的适应证 ，可通过鼻 内镜下泪前隐窝入路对 眶 底壁、翼腭窝和颞下窝 的病变进行切除¨ ，手术进 路宽大 ，暴露充分 ，到达靶区直接。而鼻内镜下经下 鼻 甲反转扩大下鼻道 入路在下鼻道开窗后 ，可根据 病变的性质和部位 ，决定是否开放泪前隐窝 ，形成扩 大 的下鼻道手术人路 。磨除部分泪前隐窝骨质至骨 性鼻泪管前缘 ，保 留骨性鼻泪管 ，这样既保持了鼻泪 管 的完整性 ，又能很好地观察上颌窦全貌 ，较之泪前 隐窝入路 ，手术操作简单 ，由于不对膜性鼻泪管进行 分离 ，降低了潜在的术 中和术后风险。但扩大下鼻 道手术入路手术存在泪后 隐窝 、前齿槽隐窝易存死 角及残 留霉菌的缺点 。并且术中和术后常需交替用 多角度鼻内镜才能完整暴露上颌窦 腔清理霉菌组 织 。本术式适应证 ：主要用于上颌窦 良l生不可逆病 变 ，与中鼻道上颌窦窦 口开放联合 ，对真菌球型上颌 窦炎更适合 。手术可视性和可控性好 ，损伤较小 ，出 血相对较少 ，并发症较少 。既能充分暴露上颌 窦腔 的病变组织 ，彻底清除病变 ，又可达到微创 目的。使 鼻窦建立足够的通气 引流通道 ，彻底改变真菌生存 的低氧环境 ，且能够保存上颌窦黏膜 的正常生理功 能。若作为进入翼腭 窝和颞下窝 的手术人路 ，手术 进路相对狭小 ，暴露不如泪前隐窝人路充分。总之 ， 鼻 内镜 中鼻道上颌窦窦 口开放联合下鼻 甲反转扩大 下鼻道人路和鼻 内镜 中鼻道上颌窦窦口开放联合泪 前隐窝人路手术均是一种微创 、有效 、安全的治疗真 菌性上颌窦炎的手术方式 ，鼻内镜中鼻道上颌窦窦
