病历回顾22岁女性硬皮病患者，主诉进行性劳力性呼吸困难。做常规心电图检查。所以在心电图上RVH的表现，提示右心室肌显著增厚。心电图上合并有RVH和右心房肥大而且常伴有P2波，提示有肺动脉压增高。硬皮病在临床上会伴有肺动脉高压，因此是最有可能的诊断。今日读图一名48岁男性患者，有20年吸烟史。打壁球时出现胸骨后闷痛。他被迫中止并休息。其胸痛仍未缓解，同伴把他送至附近急诊室并做了下列心电图。
22 岁女性硬皮病患者，主诉进行性劳力性呼吸困难。查体发现 P2 减弱，且有全收缩期杂音，在呼吸运动时发生变化，在胸骨左缘下段最清楚。 做常规心电图检查。
问题：
1、什么原因最有可能引起患者的症状 ?
2、心电图哪些表现支持该诊断 ?
参 考 解 析诊断结果：
窦性心动过速，右心房肥大，右心室肥大（RVH），心电轴右偏，逆钟向转位
分析意见：
心电图显示：心律规则，110 次/分。每个QRS波前都有一个P波（ ），PR 间期恒定（0.16s），P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF 和 V4～V6 导联为正向，且 P 波时限正常（ 0.10s）。所以是窦性心动过速。
P 波异常，在Ⅱ、 aVF 和 V1~V2 导联呈高而尖峰状。这样的 P 波形态是典型的肺型 P 波，是右心房肥大的结果。这也可以称为右心房异常。
QRS 波时限正常（0.08s）。QT/QTc 间期正常（300/410ms）。但是，QRS波形态异常。电轴右偏，在 90°和 180°之间（QRS 波在Ⅰ导联为负向，在 aVF导联为正向）。
主要表现在V1导联R波偏高（←），即振幅超过7mm（7 个小格）或者R/S>1。V1 导联上高的P波加上电轴右偏和肺型P波（右心房肥大）是右心室肥大（RVH）的特征。
此外，在 V2 导联（↓）上也有一个高的R波。虽然这可能是 RVH导致的，但也可能表明电轴在水平面是逆时针方向转位。这可以通过膈下位心脏成像加以确认；右心室在前边，左心室在左侧。逆时针方向转位会出现提前转化，也就是说，左心室电势向前移位，而其在胸前导联发生得更早。
讨 论 学 习RVH 的诊断通常难以确定，因为QRS波主要反映的是左心室去极化，而左心室比右心室的肌群大。所以在心电图上RVH的表现，提示右心室肌显著增厚。
右心室肥大（RVH）的诊断标准：
1、R 波在 V1 导联的振幅 >7mm，V1 导联上的 R/S>1。
2、V5 或 V6 导联上的 R/S<1，提示从左向右的电势增大
3、 电轴右偏（在90°和180°之间），通过 QRS 波在Ⅰ导联上为负向，在aVF 导联上为正向可做出诊断。
4、右心房肥大（肺型 P 波）；P 波在肢体导联上呈高（ >0.25mV）窄（<0.12s）尖嵴状，在 V1 导联上负向。
5、同时在 V1~V3 导联上 ST 段压低，且 T 波异常。
心电图上合并有 RVH 和右心房肥大而且常伴有 P2 波，提示有肺动脉压增高。硬皮病在临床上会伴有肺动脉高压，因此是最有可能的诊断。
V1导联上R波增高，虽然心电图的其他特征有助于发现RVH的病因但仍需鉴别诊断。
其他原因包括：后壁心肌梗死（后壁心肌梗死常伴有下壁心肌梗死），WPW综合征（短PR间期以及与其导致的QRS波增宽），肥厚型心肌病合并室间隔肥厚（在侧壁导联上常伴有明显的间隔型Q波），早期转移（逆时针方向转位），假性肥大型肌营养不良综合征（伴有后侧壁心肌梗死），右位心（伴有 R 波倒置、电轴右偏以及Ⅰ导联上 P 波负向），以及导联错位（ V1、V2、V3）。也可能是正常变异。
今 日 读 图一名48岁男性患者，有20年吸烟史。打壁球时出现胸骨后闷痛。他被迫中止并休息。其胸痛仍未缓解，同伴把他送至附近急诊室并做了下列心电图。
问题：
心电图有何显示？可能的诊断是什么？可能受累的冠脉？
参考诊断，明日送上
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来源于：波德瑞德（Podrid）临床心电图解析 · 卷1（基础篇）；出版社：天津科技翻译出版有限公司；主编：菲利普·波德瑞德等；译：李卫华、郭继鸿
