水肿的临床症候特点（水肿浮肿的诊断）

水肿浮肿的诊断美国宾夕法尼亚州，费城，托马斯·杰斐逊大学医院的Kathryn医学博士和Studdiford医学博士，新泽西州，罗格斯大学罗伯特伍德·约翰逊医学院的Pickle医学博士，俄亥俄州，克利夫兰市克利夫兰诊。

美国宾夕法尼亚州，费城，托马斯·杰斐逊大学医院的Kathryn医学博士和Studdiford医学博士，新泽西州，罗格斯大学罗伯特伍德·约翰逊医学院的Pickle医学博士，俄亥俄州，克利夫兰市克利夫兰诊所的Tully医学博士，在《美国家庭医生》发表了“水肿的诊断和处理”一文。我们整理和归纳了其中“水肿诊断”这一部分的要点。个别医学图片可能会引起不适，非专业人士请慎重阅读，做好心理准备。

全身性水肿常常需要及时诊断和治疗

水肿（浮肿）是因为毛细血管滤出超过淋巴回流的极限，导致组织间隙中积聚液体，从而产生明显的临床症状和体征。与全身性疾病相关的、迅速发展的全身性凹陷性水肿需要及时诊断和治疗。

❈一侧或两侧下肢的慢性水肿积聚通常表明静脉功能不全，尤其是存在含铁血黄素沉积的情况下。

❈皮肤护理对预防皮肤破裂和静脉溃疡至关重要。湿疹和外用类固醇乳膏可治疗湿疹（瘀滞）皮炎。

❈患有深静脉血栓形成的患者应穿压力袜以防止血栓形成后综合征。

❈如果在双侧超声检查后结果阴性，但仍高度怀疑深静脉血栓形成，则进一步的检查可能包括磁共振静脉造影，以排除骨盆或大腿近端静脉血栓形成或压迫。

❈阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，即使在没有肺动脉高压的情况下也可能导致双侧下肢浮肿。

❈粗大、无凹陷的皮肤水肿是淋巴水肿的特征，淋巴水肿可以出现在一侧下肢或双侧肢体。淋巴水肿的可能原因包括肿瘤、创伤、既往的骨盆手术，腹股沟腹股沟淋巴结清扫术和既往的放射疗法。在这些情况下，使用气动压缩装置或弹力袜可能会有所帮助。

一个孕妇正遭受水肿的折磨

对临床实践的主要建议

如果单侧左腿肿胀，临床高度怀疑有深静脉血栓形成，但是双侧超声检查阴性的患者，应进行下肢及骨盆磁共振静脉造影。

肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停和水肿的患者应进行超声心动图检查，以评估肺动脉压。

在开始加压治疗（例如弹力袜）之前，应对患有慢性静脉功能不全和心血管危险因素的患者进行踝肱指数的测量，因为加压治疗在周围动脉疾病中是禁忌的。

对于严重皮炎的患者，应每天使用润肤剂和短期局部类固醇乳膏，以治疗与慢性静脉功能不全相关的湿疹性（淤滞）皮炎。

淋巴水肿患者应将气动加压装置与标准疗法结合使用。

深静脉血栓形成后的患者应使用弹力袜，以预防血栓后综合征。

全身性和局部性水肿原因

原因	作用机理
系统性（全身性）
过敏反应，荨麻疹和血管性水肿	毛细血管通透性增加
心脏疾病	全身性静脉高压导致毛细血管通透性增加；血容量增加
肝病	全身性静脉高压导致毛细血管通透性增加；蛋白质合成减少导致血浆渗透压降低
吸收不良/蛋白质营养不良	蛋白质合成减少导致血浆渗透压降低
阻塞性睡眠呼吸暂停	肺动脉高压导致毛细血管静液压增加
怀孕和经前水肿	血容量增加
肾脏疾病	血容量增加；蛋白质丢失引起血浆渗透压降低
局部性
蜂窝织炎	毛细血管通透性增加
慢性静脉功能不全	局部静脉高压导致毛细血管通透性增加
骨筋膜室综合征	局部静脉高压导致毛细血管通透性增加
1型复杂区域性疼痛综合征（反射性交感神经营养不良）	神经源性介导的毛细血管通透性增加
深静脉血栓形成	毛细血管通透性增加
脂肪水肿	脂肪组织中有积水
淋巴水肿
原发性：先天性淋巴水肿，praecox淋巴水肿，tarda淋巴水肿	淋巴阻塞
继发性：腋窝淋巴结清扫术，手术（例如冠状动脉搭桥术，腹股沟淋巴结清扫术），创伤，放射线，肿瘤，丝虫病	淋巴阻塞
May-Thurner综合征(右髂动脉压迫左髂静脉)	压缩引起的局部静脉高压导致毛细血管通透性增加

浮肿的评估

病史

病史应包括水肿的发生时间，是否随体位而变化，是单侧还是双侧的，以及用药史和对全身性疾病的评估。在不到72小时的时间内，急性肢体肿胀是深静脉血栓形成、蜂窝织炎、腘窝囊肿破裂、外伤引起的急性骨筋膜室综合征，或近期口服钙通道阻滞剂（一种降压药）的特征。长期的广泛性水肿可能是由于慢性全身性疾病，如充血性心力衰竭，肾病或肝病的发作或加重导致的。

静脉功能不全引起的水肿可能随着海拔的升高而改善。

深静脉血栓形成，静脉功能不全，肿瘤引起的静脉阻塞（例如，肿瘤压迫髂静脉），淋巴阻塞（例如，来自盆腔肿瘤或淋巴瘤）或淋巴管破坏可能导致单侧肢体肿胀，这可能是由于静脉或淋巴引流受压或损害引起的（例如，先天性还是继发性来自肿瘤，放射线或丝虫病）。双侧或全身性肿胀提示是全身性原因，例如充血性心力衰竭（尤其是右侧肢体水肿），肺动脉高压，慢性肾脏或肝脏疾病（引起低白蛋白血症），蛋白质损失性肠病或严重营养不良。

水肿可以是某些药物的不良影响，机制为毛细静脉压力增加。利尿剂引起的水肿可能是血容量减少引起的肾素-血管紧张素系统反射性刺激造成的。

病史还包括有关心脏，肾脏，甲状腺或肝病的问题。格雷夫斯病（甲亢）可导致胫前粘液性水肿，而甲状腺功能减退症可引起全身性水肿。阻塞性睡眠呼吸暂停可引起水肿。

体格检查

体格检查应评估全身性水肿的原因，例如心力衰竭（例如有颈静脉怒张），肾脏疾病（例如有蛋白尿，少尿），肝病（例如有黄疸，腹水，星状）或甲状腺疾病（例如有眼球突出，震颤，体重减轻）。水肿还应评估凹陷、压痛和皮肤变化。

凹陷是指在施加压力后残留在水肿区域的压痕（图1）。

图1 在充血性心力衰竭患者中观察到双侧下肢凹陷性水肿

当组织间隙中的蛋白质含量较低时，就会发生这种情况，这与血浆渗透压降低和毛细血管压力升高（例如深静脉血栓，慢性心力衰竭，髂静脉压迫）引起的疾病有关。下肢检查应侧重于内踝，胫骨的骨部分和足背。凹陷水肿也发生在淋巴水肿的早期，这是因为在皮下组织纤维化之前，富含蛋白质的液体流入组织间质。因此，其存在不应排除淋巴水肿的诊断。水肿区域的触痛与深静脉血栓和复杂的1型区域疼痛综合征（即反射性交感营养不良）有关。相反，淋巴水肿一般不会引起触痛。

皮肤温度，颜色和质地的变化提供了导致水肿原因的线索。例如，急性深静脉血栓和蜂窝组织炎可能会使患处皮温升高（图2）。

图2 急性深静脉血栓形成伴有蜂窝织炎

因为含铁血黄素沉积，慢性静脉功能不全的水肿，皮肤粗糙、微红，常累及内踝（图3）。

图3 内踝静脉功能不全伴静脉淤血溃疡；注意黄褐色铁血黄素沉积

随着静脉功能不全的进展，它可能导致脂肪性皮肤硬化症（图4），这与明显的硬化和色素沉着组织有关，并以纤维化和铁血黄素沉积为特征，可导致内踝上的静脉溃疡。这些溃疡可能会发展成深层皮肤糜烂。

图4 慢性静脉功能不全引起的脂皮硬化症，伴有明显的硬化和色素沉着组织

甲状腺功能减退引起的粘液性水肿表现为全身干燥、厚皮肤，无凹陷性眼眶周围水肿，膝盖、肘部、手掌和脚底皮肤呈黄到橙色变色。Graves病（甲亢）可能引起局限性的胫前粘膜水肿（图5）。

甲亢患者下肢的粘液性水肿

在复杂的局部疼痛综合症的晚期，皮肤可能会出现光泽萎缩的变化。在淋巴水肿的早期阶段，皮肤有松软的外观，而在后期阶段，就变成纤维化，增厚，疣状（图6）。

图6 长期淋巴水肿，皮肤呈疣状增厚

足部检查对下肢浮肿很重要。在下肢水肿时检查足部是很重要的。对于淋巴水肿患者，无法使用钳抓法（Kaposi-Stemmer征）固定第二趾背的皮肤。（图7）。

图7 淋巴水肿患者使用钳抓法（Kaposi-Stemmer征）未能将皮肤覆盖在第二个脚趾的背部。